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서식 1
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2023 한ㆍ일 학술문화 및 청소년교류 대학생 교류사업 지원서
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2023「한ㆍ일 학술문화 및 청소년교류」한ㆍ일 대학생 교류사업 지원서
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소속대학
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한글
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학
년
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사 진
※ 최근 3개월 이내
촬영한 사진
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한자
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학 과
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한글
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한자
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성 명
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한글
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국
적
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한자
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영문
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(여권명)
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생년월일
(yy-mm-dd)
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(만 세)
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성별
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□ 남 □ 여
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주 소
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연락처
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휴대폰
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병역
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□필 □ 미필 □ 면제
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이메일
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여권번호
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여권만료일
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중복수혜
여부
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※ 일한문화교류기금 및 일본 정부초청 연수에 참가한 경험이 있습니까? (있음□ 없음□)
※ 최근 5년 이내 여성가족부 등 국가지원 유사프로그램에 참가한 경험이 있습니까? (있음□ 없음□)
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어학
능력
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영어
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□상급 □중급 □초급 □못함
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상급: 난해한 내용을 정확히 이해하고 표현 가능
중급: 일반적인 내용을 이해, 표현 가능
초급: 기초적인 내용을 이해, 표현 가능
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일어
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□상급 □중급 □초급 □못함
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어학능력 증빙서류
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□제출(※공고일 기준 유효기간 이내 확인) □미제출
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[시험명] [시행일] [점수(급수)] 점( 급)
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해외여행 결격사유 또는 지장 유무(질병, 지병 등)
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□있음 □없음
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소속학교로부터의
징계유무
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□있음 (종류: )
□없음
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휴학․퇴학․제적․졸업 및 2학기 휴학(교환유학)예정
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□있음 □없음
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코로나백신
접종여부
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□접종 (접종횟수: 회 )
(백신명: )
□미접종
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1. 위 기재사항은 사실에 근거하여 작성하였고, 「2023 한․일 학술문화 및 청소년교류」 대학생 교류대상자로 지원함에 있어 일체의 증빙 및 기재자료에 허위가 없음을 서약하며, 상기 개인정보는 교류업무 및 유관기관(일본정부 포함)과의 사업 협력 추진 등을 위해 제공하는 데 동의합니다.
2. 본인은 한․일 대학생 교류활동 일정과 사업 내용을 확인하였으며, 기간 중 정해진 일정을 따르며, 대한민국을 대표하는 교류단으로서 적극 교류활동에 참가하여 소기의 성과를 거두고자 본 프로그램에 지원합니다.
3. 본인은 「2023한․일 학술문화 및 청소년교류」대학생 교류 일정과 양국 정부의 코로나19 상황 등에 따라 사업이 변경되거나, 취소될 수 있음을 확인하였습니다.
2023. . .
지 원 자 서명
국립국제교육원장 귀하
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